Herniile inghinale sunt afecțiuni pe care le ignorăm la început, dar care, odată cu agravarea simptomatologiei, ne trimit de urgență la medic și, de cele mai multe ori, în sala de operație. Diagnosticarea herniei inghinale și tratamentele chirurgicale rămân singurele metode de a preveni complicațiile și simptomele severe.

Când e nevoie neapărat de operație și când hernia inghinală poate fi doar supravegheată? Răspunsurile la aceste întrebări și alte informații utile despre hernia inghinală vor fi prezentate în rândurile ce urmează.

Hernia inghinală nu este o afecțiune pe care să o ignori. Chiar și de la primele semne că e ceva în neregulă în zona canalului inghinal trebuie mers la medicul specialist pentru o evaluare medicală și indicații privind tratamentul.

Pentru mulți pacienți teama de operație este mare și e firesc să fie așa. Dar când e vorba despre hernia inghinală, amânarea intervenției poate însemna și o intervenție chirurgicală mult mai complexă și șanse mai mici de recuperare ușoară, fără complicații.

Cum apare hernia inghinală, de ce ajunge să fie un pericol pentru sănătatea noastră și ce se poate face pentru a scăpa cât mai repede de simptome?

Hernia inghinală. De ce apare și ce simptome ne trimit la medic?

Ca să înțelegem de ce se ajunge la hernie inghinală trebuie să discutăm mai întâi despre anatomia corpului uman în zona respectivă. Canalul inghinal este un tunel anatomic aflat în peretele abdominal – la bărbați trece funiculul spermatic prin el, la femei ligamentul rotund. La orice fel de defect sau slăbiciune a zonei, țesuturile vor proemina în canal, de unde și apariția herniei inghinale.

Hernia inghinală apare doar atunci când există un punct slab, un canal rămas deschis, o fascie slăbită și o presiune intraabdominală crescută sau o expunere mecanică cumulativă pe termen lung. În literatura de specialitate se discută despre mai multe tipuri de hernie inghinală:

• Hernie inghinală indirectă (laterală) – laterală față de vasele epigastrice inferioare, trece prin inelul inghinal profund. De cele mai multe ori este cauzată de prezența și persistența canalului peritoneo-vaginal (processus vaginalis – canal embrionar care ar trebui să se închidă, dar nu se întâmplă acest lucru). Defectul poate fi prezent de la naștere, dar hernia este sesizată mult mai târziu. Frecvența acestui tip este mai mare la copii și la adulți tineri;
• Hernie inghinală directă (medială) – țesutul iese printr-o zonă slăbită a fasciei (triunghiul Hesselbach), nu trece prin inelul profund, este medială față de vasele epigastrice inferioare. Slăbirea dobândită a peretelui (vârstă, țesut conjunctiv, factori mecanici) este factorul principal declanșator al simptomatologiei;
• Hernii de regiune inghinală, hernia femurală, excluse la diagnostic diferențial – nu este strict inghinală, este sub ligamentul inghinal, apare frecvent la femei și are risc major de încarcerare și strangulare, necesitând operație urgentă.

Mai există și combinații de hernie indirectă și directă, dar și hernia inghino-scrotală, care coboară în scrot, fiind voluminoasă și cu un impact funcțional major.

Herniile inghinale apar adesea din cauza unor defecte congenitale sau din cauza unei slăbiri dobândite; persistența canalului peritoneo-vaginal (processus vaginalis) este un factor major în hernia indirectă (laterală). Uneori, alterări ale țesutului conjunctiv / colagenului vor duce la hernii inghinale, prin modificări ale arhitecturii și homeostaziei țesutului conjunctiv, mai pronunțate în herniile mediale (directe). Atenție și la componenta ereditară, pentru că pot exista gene legate de homeostazia țesutului conjunctiv.

Vârsta / degenerarea peretelui abdominal sunt cauze probabile pentru herniile inghinale, riscul de hernie crescând odată cu vârsta.

Cauzele „declanșatoare” pentru herniile inghinale ar putea fi: presiune intraabdominală constantă și expunere mecanică, stres mecanic cumulativ (efort fizic repetat), tuse cronică, constipație/efort la defecație, efort la urinare (prostatism), ridicări repetate, activități fizice și sporturi care cresc presiunea pe perete.

Factorii de risc pentru hernia inghinală includ sexul (bărbații sunt mai predispuși la acest tip de hernie), vârsta înaintată, istoricul familial, indicele de masă corporală mai mic, boli de țesut conjunctiv, istoricul de prostatectomie radicală sau radioterapie.

Simptomatologia tipică pentru hernia inghinală este ușor de observat și diagnosticat. Pacientul observă o umflătură în regiunea inghinală care devine mai evidentă la tuse, strănut, efort, stat în picioare și se reduce în clinostatism (poziție culcat) sau se poate reduce manual. După care apare și un disconfort/durere vagă sau o senzație de „greutate/tragere”.

Multe hernii rămân mult timp stabile sau minim simptomatice, dar în timp pot deveni mai mari și/sau mai simptomatice. Cu toată atenția și supravegherea medicală, mulți pacienți ajung la operație în cel mult 5 ani.

Complicațiile herniei inghinale țin de încarcerare (nu se mai reduce hernia deloc și se ajunge la ocluzie) și de strangulare (este ireductibilă, cu compromiterea aportului sangvin, ducând la ischemie/necroză). Pacienții au dureri constante, progresive, sensibilitate locală, frecvent greață și vărsături, uneori piele eritematoasă peste hernie. În cazuri mai grave apar semne de peritonită.

Hernia inghinală la femei, în sarcină și la copii

La femei există din start o probabilitate mai mare de hernie femurală și riscul de a fi „ratată” dacă se repară doar anterior. Medicul trebuie să excludă hernia femurală, propunându-se o abordare laparo-endoscopică pentru a reduce riscul de durere cronică și pentru a nu rata acest tip de hernie. De multe ori se ajunge și la operație în urgență.

Pe lângă hernie, un „nodul” inghinal la femei poate însemna un hidrocel/chist al canalului lui Nuck (rar), adenopatii, lipom, endometrioză a ligamentului rotund. Ecografia și uneori un RMN pot clarifica diagnosticul.

O „umflătură inghinală” în sarcină nu va fi neapărat o hernie inghinală. La gravide, umflătura inghinală este provocată adesea de varicozități ale ligamentului rotund (round ligament varicosities), de obicei autolimitate, deci nu se interveni imediat chirurgical.

Varicozitățile ligamentului rotund apar odată ce are loc compresia venelor pelvine de către uterul gravid și există un volum sangvin crescut, plus că efectul progesteronului asupra tonusului venos crește semnificativ. Ecografia cu Doppler este esențială pentru diferențiere (vene dilatate vs. ansă intestinală/omentum). Uneori, proeminențele îngrijorătoare dispar după naștere.

Operația în sarcină pentru o hernie este de regulă rezervată complicațiilor (încarcerare/strangulare) sau cazurilor selectate cu simptomatologie importantă.

Hernia inghinală la copii, inclusiv sugari și prematuri, are cauze congenitale. „Tubul” (processus vaginalis) nu s-a închis înainte de naștere, nu există metodă de prevenție și nu este „vina mamei” în sarcină, asta trebuie înțeles clar de la început.

Umflătura în zona inghinală apare la plâns, tuse, efort și poate dispărea când copilul este relaxat. Riscul principal este aici încarcerarea/strangularea, cu o umflătură dură la palpare și roșie.

Când riscul de încarcerare este mare, se recomandă direct operația. 4% dintre herniile inghinale pediatrice pot deveni încarcerate, deci și la prematuri se poate interveni chirurgical după o diagnosticare corectă.

Operațiile la copiii cu hernii se vor face de către un chirurg pediatru / urolog pediatru sau un chirurg cu un volum anual relevant; se preferă o herniotomie (ligatură „înaltă” a sacului).

Diagnosticare și tratamente pentru hernia inghinală

Diagnosticarea pacientului cu hernie inghinală se va face în urma unui examen în ortostatism, a palpării și a observației tusei – la bărbați se poate palpa canalul inghinal prin invaginarea scrotului (manevră clinică). 

Dacă diagnosticul nu este clar după examen, se pot recomanda adesea investigații imagistice precum ecografia, RMN-ul sau CT-ul. Ecografia este utilă pentru hernii oculte (când durerea sugerează hernie, dar nu există o umflătură evidentă).

În sarcină, ecografia cu Doppler este foarte importantă, cum am văzut deja, pentru diferențierea de varicozitățile ligamentului rotund.

De multe ori diagnosticarea nu este așa de simplă, pentru că umflătura inghinală poate fi o masă inghinală solidă nereductibilă provenită de la adenopatii, testicul ectopic, lipom, sau o masă scrotală precum varicocel/hidrocel/tumori testiculare.

La femei ar putea să fie vorba de un chist/hidrocel al canalului lui Nuck și nu de o hernie inghinală, dar vor ajuta mult ecografiile și RMN-ul la diagnosticarea clară.

Medicina internă și chirurgul se vor ocupa de diagnosticare cu precizie și de intervențiile chirurgicale, la nevoie. La copii va fi implicat și un chirurg pediatru sau un urolog pediatru, iar în sarcină este importantă o coordonare între obstetrică-ginecologie și chirurgie.

Când e nevoie de operație pentru hernia inghinală? Doar medicul internist și chirurgul vor stabili clar scenariile în care pacientul merge direct în sala de operație. Aici avem două scenarii:

1. Indicații de operație „electivă” (programată), doar pentru situația în care avem durere sau disconfort semnificativ, hernia este în creștere sau afectează activitățile, hernia devine greu reductibilă (riscul de încarcerare crește) și există preferința informată a pacientului pentru tratament curativ. Se evită astfel strangularea (care are o morbiditate mai mare).
2. Indicații de operație urgentă, doar pentru cazurile de hernie cu încarcerare (ireductibilă) cu durere/semne de ocluzie, strangulare (ischemie) și ocluzie intestinală secundară herniei (însoțită de simptome precum greață/vărsături, distensie, durere).

Supravegherea herniei inghinale este o opțiune de luat în considerare la bărbații cu hernie asimptomatică sau minim simptomatică, dacă activitățile nu sunt limitate și hernia este reductibilă. În sarcină, supravegherea rămâne o variantă doar dacă avem umflături inghinale date de varicozități ale ligamentului rotund, autolimitate, care nu pun sarcina în pericol și nici nu este vorba despre o hernie inghinală gravă ca diagnostic.

În practică, în timpul operațiilor de hernie inghinală se apelează la plasă sau proteză chirurgicală, montată prin abord deschis sau laparo-endoscopic; uneori se folosește și abordul preperitoneal transabdominal sau total extraperitoneal.

Operația deschisă se alege în caz de hernie unilaterală primară, la pacienți care nu sunt candidați buni pentru anestezie generală sau când nu există resurse/experiență pentru abordul laparo-endoscopic. Are loc o incizie inghinală, cu identificarea sacului herniar (direct/indirect), reducerea conținutului și întărirea peretelui cu o plasă, urmată de închiderea planurilor.

Abordul laparo-endoscopic înseamnă și o recuperare mai rapidă și un risc mai mic de durere cronică, fiind preferat în hernii bilaterale (o singură anestezie, acces bun bilateral), în caz de recidivă după operația deschisă (se preferă „schimbarea planului”: posterior după anterior), dar și la femei.

Reparațiile zonei cu hernie inghinală fără plase sunt destinate doar scenariilor în care pacientul refuză plasa.

La copiii mici se va realiza o reparație prin sutură/ligatură a sacului, fără plase – abordul laparoscopic este o alternativă în creștere și poate permite inspectarea părții contralaterale.

Ce se întâmplă dacă nu se intervine chirurgical la timp pentru hernia inghinală? Apar complicațiile, de la încarcerare, strangulare și afectarea testiculelor la băieței (prin compromiterea vascularizației), până la complicații în timpul operației: hematom/serom, infecție, durere sau amorțeală care poate dura peste 3 luni (durere cronică postoperatorie), retenție urinară, cheaguri, complicații specifice abordului laparoscopic, leziuni vasculare/viscerale, hernie la locul porturilor.

Pentru copii se discută și despre complicații precum recurența, hidrocelul postoperator sau durerea persistentă agravată.

De precizat că recurența herniei inghinale poate ajunge până la 15% din cazuri, variind cu tehnica și durata urmăririi. La copii, recurența este în general mult mai mică, sub 1/100, cu apariție în primele 12 luni de la intervenție.

Reintervenția este necesară doar dacă apare recidiva simptomatică sau complicații (durere cronică severă selectată, probleme la plase). La recidivă după abord anterior (deschis) se impune la reintervenție abord posterior (laparo-endoscopic), la recidivă după abord posterior se impune abord anterior, iar după un eșec anterior și posterior se recurge la un chirurg cu experiență, specializat în hernii.

În clinicile și hyperclinicile private MedLife, pacienții cu simptome de hernie inghinală pot efectua consultații de chirurgie generală pentru diagnostic și planificare, dar intervențiile chirurgicale propriu-zise se realizează în spitalele rețelei MedLife din marile centre (de exemplu, București). Variantele de operație sunt cele clasice: chirurgie deschisă și chirurgie laparoscopică.

Intervenții complexe în cazul herniilor inghinale se vor efectua la Spitalul Clinic MedLife București, Spitalul MedLife Polisano Izvorului Sibiu, Spitalul MedLife Brașov, Spitalul MedLife Humanitas Cluj, Spitalul MedLife Lotus Ploiești, Spitalul MedLife Genesys Arad, Spitalul de Pediatrie MedLife București.

MedLife are medici specialiști cu experiență vastă și aparatură de ultimă generație pentru investigații și diagnosticare în urma unor ecografii, RMN, CT. În cadrul rețelei MedLife, pacienții vor găsi condiții de siguranță și confort ideale pentru astfel de intervenții, o abordare multidisciplinară, dar și servicii decontate CAS. 

În plus, se adaugă o echipă medicală supraspecializată și tehnici de chirurgie avansate, abord laparoscopic și asistat robotic (daVinci Xi), aceasta din urmă oferind o abordare multidimensională în cazul manevrării instrumentelor și posibilitatea de realizare a unor gesturi fine de disecție cu precizie foarte mare.

Pentru herniile inghinale se utilizează abordul total extraperitoneal (TEP) sau abordul transabdomino-preperitoneal (TAPP), în vreme ce pentru herniile ventrale sunt implicate tehnici laparoscopice (IPOM) sau laparo-endoscopice (eTEP).

Programările rapide, telefonice sau online, prin aplicație, consultațiile la care ai acces imediat și listele de așteptare nu atât de lungi ca la stat, iată doar câteva beneficii pe care le poți avea dacă te adresezi MedLife.

Date de contact - medlife.ro