Autor: Dr. Anca Rusu, medic specialist în chirurgie dento-alveolară, Dental Premier București

Pacienții care ajung la consultație cu o arcadă dentară aproape goală, pun de obicei aceeași întrebare: patru implanturi sau șase? Și o pun adesea ca pe o chestiune de buget, pentru că așa este prezentată aproape peste tot. În realitate, numărul de implanturi nu este o opțiune pe care o cumperi. Este o concluzie care se citește pe tomografie.

Dr. Anca Rusu, medic specialist în chirurgie dento-alveolară la clinica Dental Premier din București, explică de unde vine confuzia.

„Întrebarea este firească, pentru că așa apare formulată peste tot: patru sau șase, ca și cum diferența dintre ele ar fi doar una de preț. Numărul însă nu se alege, se citește. Deschid tomografia, măsor osul în fiecare zonă a maxilarului, văd până unde coboară sinusul și pe unde trece nervul, iar de acolo reiese de câte implanturi are nevoie arcada aceea. Patru implanturi acolo unde erau necesare șase înseamnă o lucrare care poate ceda în timp. Șase acolo unde ajungeau patru aduc o marjă de siguranță în plus, dar cu prețul unei intervenții mai ample, iar într-o creastă îngustă implanturile suplimentare ajung să aibă mai puțin os în jur decât ar trebui. De asta numărul se stabilește din anatomie, nu din buget.”

Ce este, de fapt, All-on-4 și ce este All-on-6

Ambele sunt protocoale de reabilitare a unei arcade întregi cu implanturi dentare, pe care se înșurubează o lucrare fixă. Cifra din denumire spune câte implanturi susțin arcada dentară: patru la All-on-4, șase la All-on-6.

În ambele cazuri, implanturile din zona din spate se inserează înclinat, de regulă la 30 sau 45 de grade. Înclinarea nu e un artificiu tehnic, ci motivul pentru care protocolul există: un implant înclinat ocolește sinusul maxilar și nervul alveolar inferior, adică exact zonele unde osul lipsește cel mai des, și se ancorează în osul dens din față. Așa se evită, în multe cazuri, adiția de os și sinus liftul, iar tratamentul se scurtează cu câteva luni.

Diferența practică dintre cele două nu e numărul în sine, ci câtă suprafață de sprijin are lucrarea și cât de mult se poate extinde în spate fără să apară forțe care să o desprindă.

Ce decide, concret, numărul

Maxilarul superior cere mai des șase. Osul maxilarului e mai spongios decât cel al mandibulei, iar sinusurile ocupă spațiu exact acolo unde ar trebui să intre implanturile din spate. La mandibulă, unde osul e mai dens și nervul are un traseu previzibil, patru implanturi sunt suficiente în majoritatea cazurilor.

Densitatea osoasă măsurată, nu estimată. Pe tomografia cu fascicul conic se citește densitatea în fiecare zonă. Un os de clasă D1 sau D2 ține altfel decât unul de clasă D4, iar diferența schimbă numărul de implanturi și uneori și lungimea lor.

Stabilitatea primară obținută în timpul intervenției. Aici se dă verdictul final, și nu înainte. Cuplul de inserție se măsoară în sala de operație, cu implantul deja în os. Dacă nu se atinge valoarea necesară pentru încărcarea imediată, planul se schimbă pe loc: fie se adaugă un implant, fie se renunță la lucrarea fixă provizorie montată imediat și se așteaptă vindecarea.

Ce se află pe arcada opusă. O arcadă fixă care mestecă împotriva unei proteze mobile primește forțe mici. Două arcade fixe pe implanturi, una împotriva celeilalte, reprezintă situația cu cele mai mari solicitări, iar acolo se merge mai des pe șase.

Bruxismul. Pacientul care scrâșnește transmite forțe mult peste normal. Nu e un motiv automat pentru șase implanturi, dar intră în calcul, alături de gutiera de noapte, pe care nu o considerăm opțională în aceste cazuri.

Lungimea arcadei dorite. Cu patru implanturi, lucrarea se extinde în spate până la un punct dincolo de care apare efectul de pârghie. Cine vrea mai mulți dinți în zona laterală are nevoie de sprijin în plus.

Excepțiile, care sunt mai dese decât pare

Regula „maxilarul cere șase, mandibula se descurcă cu patru” este un punct de plecare, nu un verdict. În practică, se abate în ambele sensuri.

Când șase implanturi nu ajung la maxilar. Există maxilare în care sinusurile au coborât atât de mult după ani de edentație încât nici implanturile înclinate nu mai găsesc os în care să se ancoreze. Acolo discuția nu mai este patru sau șase, ci dacă arcada poate fi reabilitată prin acest protocol. Variantele sunt o reconstrucție osoasă în prealabil, cu sinus lift și adiție de os, urmată de implanturi după câteva luni, sau, în atrofiile severe unde reconstrucția nu mai este rezonabilă, un implant subperiostal personalizat, care se sprijină pe suprafața osului în loc să intre în el.

A doua situație este pacientul cu os de densitate scăzută pe toată arcada superioară, la care stabilitatea primară nu se obține nicăieri la valoarea necesară pentru încărcarea imediată. A treia este pacientul cu bruxism sever care are arcadă fixă și sus, și jos: acolo se poate merge pe opt implanturi sau pe o lucrare împărțită în segmente, astfel încât o eventuală problemă să nu afecteze întreaga arcadă.

Când patru implanturi sunt suficiente la maxilar. Se întâmplă la pacienții cu os dens în zona din față a maxilarului, cu sinusuri în poziție favorabilă și cu o arcadă nu foarte largă, mai ales dacă pe arcada opusă poartă o proteză mobilă, deci forțele de masticație sunt mici. Dacă stabilitatea primară măsurată în timpul intervenției este bună, patru implanturi susțin lucrarea fără să fie nevoie de două în plus.

Când patru implanturi nu ajung la mandibulă. Cea mai frecventă situație este mandibula cu atrofie avansată, unde creasta s-a subțiat până la o lamă îngustă, iar zona dintre cele două orificii mentoniere, cea în care riscul pentru nerv este cel mai mic, este prea scurtă pentru a distribui patru implanturi la distanțe utile.

Urmează pacientul care scrâșnește și are arcadă fixă și pe maxilar, pacientul care își dorește dinți până în zona molarilor, pentru că acolo lucrarea se extinde mult în spate și apare efectul de pârghie, și pacientul la care un implant inserat anterior nu s-a integrat, situație în care se recalculează tot sprijinul.

„Regula generală ajută la explicat, dar nu se operează după reguli generale. Am pacienți cu maxilar la care am pus patru implanturi și lucrarea este în regulă de ani de zile, și pacienți cu mandibulă la care patru nu ar fi fost suficiente. Diferența nu se vede din afară, se vede pe tomografie și, uneori, abia în timpul intervenției”, spune Dr. Anca Rusu.

All-on-4 și All-on-6: cele două etape de cost și de ce se confundă între ele

Costul unei arcade nu se formează într-un singur moment, ci în două etape distincte, iar confundarea lor este, din experiența mea, cea mai frecventă sursă de neînțelegere la devize.

Etapa 1 cuprinde implanturile împreună cu lucrarea fixă provizorie, montată în maximum 24 până la 48 de ore după intervenția de inserare a implanturilor, în cazurile eligibile pentru încărcare imediată.

Etapa 2 este lucrarea definitivă, care se poate începe după trei până la șase luni, odată ce integrarea implanturilor este confirmată.

Suma pe care pacientul o reține din prima discuție, și pe care o compară apoi între clinici, acoperă de regulă doar etapa 1. Lucrarea definitivă se tarifează separat și adaugă un cost comparabil cu cel al primei etape. Prin comparație, diferența de preț dintre All-on-4 și All-on-6 este mică, pentru că vine din cele două implanturi în plus, nu dintr-o altă categorie de tratament.

Prețurile pe etape, pentru fiecare sistem de implanturi All-on-X, sunt publicate pe site-ul clinicii.

„Când un pacient compară două oferte, îl rog să verifice întâi dacă vorbesc despre același lucru: dacă suma include și lucrarea definitivă sau doar prima etapă, și cum a fost planificat cazul. Apoi să întrebe cum este făcută lucrarea finală, din ce material și dacă este doar frezată sau stratificată manual cu ceramică, de un tehnician ceramist cu experiență. Prețul se compară ultimul, după ce știi ce compari”, spune Dr. Anca Rusu.

Cum decurge intervenția, pas cu pas

În ziua intervenției: extracțiile, dacă mai sunt dinți de scos, și inserarea implanturilor, sub anestezie locală. Intervenția durează în jur de două ore pentru mandibulă și aproximativ trei pentru maxilar.

În maximum 24 până la 48 de ore după intervenția de inserare a implanturilor: montarea lucrării fixe provizorii, pe care pacientul o poartă până la lucrarea definitivă și cu care poate vorbi normal și mânca, la început alimente mai moi.

Acest al doilea pas nu este garantat pentru toată lumea. Lucrarea fixă provizorie se montează în acest interval doar în cazurile eligibile pentru încărcare imediată, adică atunci când implanturile au obținut în timpul intervenției stabilitatea primară necesară pentru a prelua forțele de masticație. Condiția se verifică prin măsurători făcute în sala de operație, cu implantul deja în os, nu se poate promite dinainte. Când nu este îndeplinită, implanturile se lasă să se integreze mai întâi, iar pacientul poartă între timp o soluție provizorie mobilă. Eligibilitatea se evaluează la consultație și se confirmă abia în timpul intervenției.

Regimul alimentar din primele săptămâni nu este o precauție formală: alimentele moi limitează micromișcările la nivelul implanturilor, în perioada în care acestea se integrează în os. Revenirea la o alimentație obișnuită se face treptat, la recomandarea medicului.

Între cele două etape, la trei până la șase luni, implanturile se integrează în os, iar gingia ajunge la forma ei finală. Amprentele pentru lucrarea definitivă se iau după ce integrarea este confirmată, nu la o dată fixată dinainte.

Despre clinica în care se fac aceste intervenții

Dental Premier este o clinică de implantologie din București, cu sediul pe strada Maria Rosetti 26A, cu peste 17 ani de experiență, nouă cabinete și o echipă multidisciplinară de 21 de medici, care acoperă toate specialitățile stomatologiei.

Medicii clinicii au inserat peste 33.700 de implanturi dentare și au reabilitat peste 9.500 de arcade complete cu lucrări fixe pe implanturi, pentru peste 23.000 de pacienți.

Clinica este Straumann Certified Expert Partner, clinică certificată MegaGen, SKY Fast & Fixed Excellence User pentru sistemul Bredent și Centru de Excelență Dentsply Sirona. Pentru maxilarele cu atrofie severă, unde implanturile obișnuite nu mai au suport osos, clinica este licențiată ImplanTize pentru implanturi subperiostale personalizate.

Intervențiile se planifică digital integral, după un protocol descris pe larg de clinică: tomografie cu fascicul conic, amprentă optică, planificare a poziției fiecărui implant pe software și inserare cu ghid chirurgical sau cu navigație dinamică Navident, care arată chirurgului poziția frezei în timp real, în timpul intervenției.

Toate etapele se desfășoară în aceeași clinică, de la tomografia dentară și planificarea digitală până la intervenție și montarea lucrării, fără ca pacientul să fie trimis în altă parte pentru investigații. Pentru cazurile care cer și alte specialități, parodontologie, endodonție, ortodonție sau protetică, medicii lucrează în aceeași echipă și pe același plan de tratament.

Medicii echipei sunt invitați constant în rubricile de educație medicală ale Știrilor ProTV, „Doctor de bine” și, anterior, CSID „Ce se întâmplă, doctore?“, unde au avut până acum 57 de apariții.

Ce să întrebi la consultație

Câte implanturi sunt propuse și pe ce măsurători de pe tomografie se bazează numărul.

Dacă prețul comunicat acoperă ambele etape sau doar prima.

Ce se întâmplă dacă stabilitatea primară nu se obține în timpul intervenției.

Din ce material este lucrarea definitivă, cum se realizează și câte ședințe de probă sunt incluse.

Dacă gutiera de protecție nocturnă este inclusă. La ambele protocoale, gutiera contează mult pentru durata de viață a lucrării, mai ales la pacienții cu bruxism, care scrâșnesc din dinți.

Dr. Anca Rusu este medic specialist în chirurgie dento-alveolară la Dental Premier București. Profil complet: Dr. Anca Rusu

Contact: Strada Maria Rosetti 26A, București 020487, telefon +40 742 288 440, contact@dentalpremier.ro